Местное нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца

Нарушения проводимости сердца блокады — частая находка при электрокардиографическом ЭКГ исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации установки постоянного электрокардиостимулятора водителя ритма.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Нарушение проводимости неуточненное

Register Forgot your password? Human anatomy. Part 2. Nervous system. Cardiovascular system: Study guide for the practical classes course. Функциональный почечный резерв: физиология, патофизиология и диагностика. Применение в практике. В данном разделе рассматриваются изменения в проведении волны возбуждения по проводящей системе сердца и миокарда.

Чаще изменяется скорость распространения возбуждения от небольшого замедления до полной остановки на пути проведения. Реже изменяется последовательность проведения из-за препятствия блокады на разных уровнях проводящей системы или в миокарде предсердий. Эти нарушения могут быть временными или постоянными. В зависимости от места нарушения проводимости выделяют следующие ее разновидности: синоаурикулярную, внутрипредсердную, предсердно-желудочковую атриовентрикулярную , внутрижелудочковые.

Органические блокады обусловлены выраженными изменениями миокарда при ишемической болезни сердца, воспалительного характера, при интоксикациях, передозировке некоторых лекарственных препаратов и др. Функциональные блокады возникают в результате нарушения экстракардиальной иннервации, чаще всего парасимпатических вагусных влияний. Синоаурикулярная блокада САБ может быть обусловлена следующими причинами: 1.

Блокада на пути проведения от синусового узла к предсердиям. Импульс не образуется в синусовом узле. Синусовый импульс имеет недостаточную силу для возбуждения предсердий. Предсердия не воспринимают импульс синусового узла. При неполной САБ I степени происходит замедление проведения синусового импульса, и так как разница потенциалов его очень мала, на ЭКГ она не улавливается, ее распознают лишь по косвенным признакам.

Периоды Самойлова — Венкебаха Мобитц I : постепенно нарушается синоаурикулярная проводимость вплоть до полной блокады — выпадает весь комплекс PQRST, регистрируется только изолиния. Во время паузы восстанавливается проводимость. Основным признаком этой блокады является то, что паузе R-R предшествует прогрессивное укорочение интервалов R-R интервал R-R перед паузой короче интервала R-R после паузы, при этом пауза меньше двух нормальных интервалов R-R рис.

Проведение может быть периодичным число синусовых импульсов, включая ожидаемый : число проведенных импульсов. При этом пауза равна двум нормальным интервалам при выпадении одного импульса. Учащение ровно вдвое синусового ритма после нагрузки или введения атропина подтверждает этот тип САБ. В эти моменты могут регистрироваться описанные выскакивающие сокращения или преходящий эктопический ритм. К неполной САБ II третьего типа относят периодические выпадения 3 и более блокированных комплексов рис.

Чаще импульсы исходят из предсердий, предсердно-желудочкового соединения, реже — из желудочков. При этом возможны приступы с потерей сознания синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Анатомической основой САБ являются воспалительные или дегенеративные изменения в синусовом узле. У молодых людей они чаще всего вызваны миокардитом при дифтерии, скарлатине, ревматизме; у пожилых встречаются при прогрессирующем атеросклерозе с поражением веточки правой венечной артерии ramus septi fibrosi , остром инфаркте миокарда, чаще задней стенки левого желудочка, при передозировке препаратов наперстянки, хинидина, других противоаритмических средств.

САБ следует дифференцировать с выраженной синусовой аритмией, неполной предсердно-желудочковой блокадой II степени, блокированными предсердными экстрасистолами. Нарушение внутрипредсердной проводимости рис. В отличие от перегрузки предсердий зубец Р не нормализируется по мере улучшения состояния.

Замедление внутрипредсердной проводимости может быть связано с нарушением проведения по пучку Бахмана соединяющему синусовый узел с предсердно-желудочковым соединением. Наличие расщепления зубца Р, превышающего 0,02 с, может в последующем приводить к полной внутрипредсерной блокаде.

При этом могут регистрироваться два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще правое предсердие и оба желудочка получают импульсы из синусового узла, а левое предсердие возбуждается от эктопического водителя ритма, причем этом зубец Р правопредсердный положительный, заострен, а добавочные отрицательные Р обусловлены возбуждением левого предсердия.

Возможно сочетание правопредсердного ритма с фибрилляцией левого предсердия. Внутрипредсердные блокады встречаются при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, миокардитах. Атриовентрикулярные блокады АВБ характеризуются нарушением проведения импульса по предсердно-желудочковому соединению.

В отличие от блокированных председных экстрасистол зубцы Р одинаковой формы и интервалы Р-Р равны. Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникать замещающие ритмы. Иногда в диагностике помогают атропиновые пробы. При полной АВБ III степени предсердия возбуждаются от синусового узла с частотой 60—80 в одну минуту, а желудочки — от эктопических центров второго и третьего порядка менее 60 в одну минуту, при этом отсутствует связь зубцов Р с комплексами QRS.

Интервалы R-R могут быть одинаковы или различаться, но всегда они больше интервалов Р-Р. При локализации водителя ритма в предсердно-желудочковом соединении или пучке Гиса комплексы QRST обычно не уширены и не деформированы, что наблюдается при внутрижелудочковых блокадах на уровне разветвлений пучка Гиса.

При внутрижелудочковых блокадах синусовый или эктопический импульс задерживается или не распространяется на одну из ножек пучка Гиса. Кроме этого еще выделяется блокада передней и задней ветви левой ножки. Все эти разновидности подразделяются на полные и неполные блокады. Выделяется еще блокада конечных разветвлений арборизационная, от слова arbor — дерево и местное нарушение проводимости, могут быть различные сочетания блокад. Наиболее часто встречается неполная и полная блокада правой ножки пучка Гиса , которая иногда бывает врожденной патологией и меньше сказывается на функциональном состоянии сердца и гемодинамике.

При полной блокаде правой ножки правый желудочек возбуждается не одновременно, а последовательно после левого , что сопровождается уширенным более 0,11 с комплексом QRS, имеющим часто расщепленную М-образную форму в отведениях V 1 , V 2 c отрицательным асимметричным зубцом Т рис.

Сегмент ST может смещаться под изолинию до 0,5 мм, зубец Т в отведениях V 1 , V 2 чаще отрицательный. Время внутреннего отклонения вместо нормальных 0,25—0,3 с превышает 0,05 с.

Неполная блокада правой ножки НБПН сопровождается только замедлением проведения импульса по правой ножке и ее разветвлениям. Продолжительность QRS либо в пределах нормы, либо при нормальной частоте ритма не превышает 0,11 с. Более точно отражает неполную блокаду время внутреннего отклонения, которое колеблется от 0,04 до 0,06 с, зубец Т в отведениях V 1 , V 2 положительный рис.

Первый вариант отражает возбуждение так называемого наджелудочкового гребешка, которое нередко проявляется в детском, молодом возрасте и впоследствии может исчезать. Более серьезна и, как правило, отражает патологию в норме встречается очень редко неполная и полная блокада левой ножки пучка Гиса. При полной блокаде левой ножки БЛН левый желудочек возбуждается окольным путем после возбуждения правого желудочка, что приводит к уширению и деформации комплекса QRS. В отведениях I, aVL, V 5 , V 6 регистрируется уширенный более 0,12 с зубец R зубцы Q и S отсутствуют, сегмент ST чаще смещен вниз не более чем на 0,5 мм, выпуклость его обращена вверх, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Время внутреннего отклонения превышает 0,08 с. Неполная БЛН отличается от полной менее выраженным расширением комплекса QRS менее 0,12 с , время внутреннего отклонения от 0,05 с до 0,08 с. Изменения в процессе реполяризации выражены меньше или отсутствуют. Более сложные изменения ЭКГ наблюдаются при блокаде отдельных ветвей ножек пучка Гиса. При б локаде передней ветви левой ножки БПВЛН возбуждение проводится по задней ветви к задней стенке левого желудочка.

Затем по анастомозам переходит на переднюю стенку левого желудочка. Нарушение последовательности возбуждения левого желудочка на ЭКГ проявляется отклонением электрической оси сердца ЭОС. Для визуального определения отклонения ЭОС удобно пользоваться шестиосевой системой координат Бейли рис.

Варианты положения электрической оси и соответствующего угла a представлены на рис. Вторым вспомогательным признаком является равная величина зубцов R и S во II отведении. При неполной БПВЛН продолжительность QRS существенно не изменяется, так как оба желудочка возбуждаются синхронно, но при вовлечении анастомозов в проводящей системе время QRS может увеличиваться в динамике до 0,11 с, а время внутреннего отклонения остается в пределах нормы.

Следует иметь в виду, что в отведениях V 1 , V 2 могут регистрироваться: 1 QRS типа qrS без неполной блокады правой ножки; 2 в отведениях V 5 , V 6 появляется Rs; 3 в отведениях aVR увеличивается зубец r, что нехарактерно для этих отведений в норме. Эта блокада в изолированном виде наблюдается редко и трудно распознается на ЭКГ. QRS в III отведении типа qR может быть разной величины, симулируя признаки инфаркта, в отличие от которого зубец q не уширен и не зазубрен.

Схематическое изображение зубцов ЭКГ представлено на рис. Во избежание ошибки следует учитывать, что отклонение ЭОС вправо бывает: 1 при гипертрофии правого желудочка, особенно при заболеваниях легких; 2 при вертикальном расположении сердца у астматиков и декстропозиции верхушка сердца обращена не влево, а вправо и декстрокардии сердце находится справа ; 3 при деформациях грудной клетки.

Поэтому для точного диагноза необходимы дополнительные исследования рентгенологическое, эхокардиографическое, клиническое. Диагноз этой блокады наиболее надежен при учете динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ и внезапном появлении соответствующих признаков у больных с ишемической болезнью сердца. Чаще эта блокада сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса. Следовательно, диагностика в этих случаях должна быть клинико-электрокардиографической.

Блокада обеих ветвей двухпучковая левой ножки по характеристике изменений ЭКГ мало отличается от блокады левой ножки, при которой нарушение проведения происходит до деления левой ножки на ветви — проксимальный вариант а при двухпучковой нарушение проведения происходит последовательно — сначала чаще на уровне передней ветви с последующим появлением признаков блокады обеих ветвей — дистальный вариант двухпучковой блокады левой ножки.

Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки двухпучковая рис. На фоне признаков блокады правой ножки, при которой, как правило, не изменяется конституциональная электрическая ось сердца, регистрируются признаки смещения последней влево — глубокие и уширенные зубцы S в II, III, aVF отведениях. Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Время внутреннего отклонения, измеряемое от начала r до вершины R, равняется 0,07 с и больше.

В отведениях V 5 , V 6 регистрируется комплекс qRS рис. На рис. Трехпучковая, или трифасцикулярная, блокада ТПБ. В отличие от полной предсердно-желудочковой блокады, которая локализуется на уровне предсердно-желудочкового соединения и общего пучка Гиса проксимальный вариант , ТПБ проявляется в двух вариантах: в первом ей предшествует двухпучковая блокада, второй — неполная ТПБ двухпучковая блокада и замедление предсердно-желудочковой проводимости.

Следовательно, ТПБ является дистальным вариантом полной предсердно-желудочковой проводимости. Электрокардиографические отличия заключаются в том, что при проксимальном варианте комплекс QRS может быть не уширен, не деформирован, если водитель ритма для желудочков расположен выше деления пучка Гиса на ножки. При дистальном варианте, прогностически более серьезном, всегда имеется деформация и уширение комплекса QRS и присутствуют более выраженные нарушения функционального состояния миокарда и гемодинамики.

Местные очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости проявляются в зазубринах и расщеплениях зубцов комплекса QRS в двух и более отведениях без выраженного его расширения, так как обусловлены ограниченным патологическим процессом. Блокада конечных разветвлений арборизационная обусловлена нарушением проводимости по конечным разветвлениям проводящей системы вплоть до волокон Пуркинье.

Степень этих изменений зависит от размеров патологического процесса. К нарушениям проводимости относятся признаки вовлечения дополнительных путей проведения, которые существуют в миокарде, но функционируют не у всех людей и могут носить врожденный или приобретенный по разным причинам характер.

Кардиология в вопросах и ответах № 16

Внутрижелудочковые блокады могут иметь характер блокады пучка или ножки Гиса и являются следствием значительного замедления или прекращения проводимости. Варианты блокады: блокада передней или задней ветви левой ножки; блокада правой или левой ножки; блокада правой ножки с блокадой передней или задней ветви левой ножки. Причины блокады правой ножки: врожденные пороки сердца чаще всего дефект межпредсердной перегородки , ХСН или идиопатический фиброз; часто является изолированной патологией. Блокада ножки чаще сопровождает тахикардии, реже брадикардии. Внутрижелудочковые блокады без тяжелой АВ блокады обычно клинически не проявляются. У больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью блокада левой ножки усиливает дисфункцию левого желудочка, недостаточность митрального клапана, и тем самым сердечную недостаточность.

"Internal medicine" 4(4) 2007

Register Forgot your password? Human anatomy. Part 2. Nervous system. Cardiovascular system: Study guide for the practical classes course. Функциональный почечный резерв: физиология, патофизиология и диагностика.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий обусловливает возникновение межпредсердных внутрипредсердных блокад. Данные виды патологии обычно протекают бессимптомно, однако в большинстве случаев свидетельствуют о наличии органического поражения сердца и в некоторой степени влияют на прогноз основного заболевания. Диагностика нарушений внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости основана на данных ЭКГ. Внутрипредсердные блокады встречаются редко, обычно данный вид блокад сочетается с другими нарушениями проведения. Чаще всего встречается блокада передневерхней ветви левой ножки. Второе место по частоте занимает блокада правой ножки, которая часто не связана с органическим поражением сердца. Напротив, блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, сопровождает распространенное поражение миокарда. Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса встречается редко.

.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Доктор Мясников: Что такое блокада сердца

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Симптомы нарушения ритма сердца - Кардиолог Беленков

Комментариев: 4

  1. kosstik76:

    Уберу “насмешников” покуда.

  2. Худовеков:

    zimboris, Я тоже 40 лет курила, сегодня 10 дней как не курю. И жаба давит 3 тыс в месяц умножь на 12 и поездка за границу, хотя ни разу там не была.Я с табексом и с осознанием” дальше так нельзя, сверху накажут так сказать” Божий страх”.

  3. Vitalik:

    Olga, но и не наносит вред в отличие от обычной.В идеале её надо активировать,превращая в живую и мертвую.

  4. yankeva:

    ВЛАДИМИР, В России секса нет,одна нервотрепка!